肺気胸に負けないで

多くは自然気胸（原発性自然気胸および特発性自然気胸）で、肺胞の一部が嚢胞化したもの（ブラ Bulla）や胸膜直下に出来た嚢胞（ブレブ Bleb）が破れ、吸気が胸腔に洩れる事でおこる。胸痛をきっかけに受診することが多い。聞きなれない病名のため、喘息などと勘違いして放置されることもあるが、それほど珍しい病気ではない。

年配の人の気胸の場合は肺気腫・結核・肺癌などの基礎疾患に伴う続発性気胸が多い。女性の場合は子宮内膜症が横隔膜や肺に広がり月経とともに剥がれ落ちて起こる、月経随伴性気胸の場合もある。交通事故などによる肋骨骨折が原因となるものや、中心静脈カテーテル穿刺、鍼による肩背部・胸部などへの直深刺などによる外傷性気胸もある。

重傷の場合は静脈や動脈の損傷に伴う血気胸となり、左右のバランスが崩れる緊張性気胸では対側や心臓・大血管を圧排し、これらの場合では呼吸循環動態が極めて不安定なショックを呈することもある。

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治療
初期段階では無理な姿勢や運動をせず、無理な呼吸をしないで、安静にするのみで自然治癒を待つ。これが気胸の基本的な治癒方法で、自覚症状が無いまま完治してしまうこともある。
軽度の気胸や止血された血気胸であれば、通常は胸部の脇の部分を数mm切開し、胸腔ドレナージ術による吸引を行う。これは胸腔内を脱気し肺が膨らみやすくなるようにするのが目的で、原因病巣の治療は自然治癒を含む他の手段に求める。
繰り返す自然気胸やドレーン後も改善しない気胸では、手術によって嚢胞の切除が行われる。現在では胸腔鏡下で行われるのが一般的だが、場合によっては開胸する事もある。事前に胸部CTで原因病巣と思しき大きな嚢胞を探して目標とする。しかし実際に破れたのはCTで確認できないような小さな嚢胞の場合もある。穴の開いた部分を縫い合わせる手術もある。
化学熱傷をわざと起こす胸膜癒着術は、肺が潰れなくなるため根本治療となり得るが、癒着が不十分だと再発の可能性が残る。再発時は癒着しなかった部分のみが潰れるため軽度の気胸に留まるものの、治療に際してドレーンが挿入できなくなる事がある。また手術を行う時は、癒着を剥がす必要があるために癒着のない場合より困難で、多くは開胸を要する。
最近では空気漏れを起こすブラ、ブレブを切除した後、その部分に吸収性メッシュシートを貼り付けて補強する治療法も開発されている。これにより再発率が抑えられるようになった。
緊張性血気胸・血胸では緊急手術となることもある。
緊張性気胸による呼吸困難に対し、人工呼吸は禁忌である。胸腔内圧を更に上げる事になり、肺の虚脱が亢進する。

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一般的な治療法　肺の虚脱度が25%以下で進行性でなければ安静のみで、50%以上の時や慢性肺疾患などの基礎疾患のある時、安静療法だけで虚脱肺の再膨張がみられないものでは、トロッカーというチューブを胸から刺して胸腔内に入れ、穿刺脱気療法・持続脱気療法を行います。
　20〜30歳代で再発を繰り返すもの、両側自然気胸の既往のあるもの、長期に肺虚脱の持続するもの、胸腔鏡でブラ・ブレブの多発がみられるものなどでは、胸腔鏡下手術（Video-assisted thoracoscopic surgery:VATS）で肺嚢胞切除術が行われます。この胸腔鏡下手術は、入院期間も1週間程度ですむため、従来、初回の気胸について手術をすることはありませんでしたが、初発例から胸腔鏡下手術で、今後起こりうる病変まで手術してしまうこともあります。

※「標準治療」は診療活動をする専門医により行われている一般標準的な治療法の解説です。厚生労働省や学会で作成した「ガイドライン」そのものではありません。

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概説　
気胸とは胸腔内に空気がたまり、肺が瀕死の状態になる病気です。
　原因によって、[1]自然気胸、[2]外傷性気胸、[3]医原性気胸に分けられます。さらに自然気胸は、気腫（きしゅ）性嚢胞（のうほう）の破裂によって生じる自然気胸、他の肺疾患に続発して起こる続発性（症候性）気胸に分けられます。外傷性気胸は胸部の強い圧迫や、折れた肋骨で肺が傷ついて起こります。若年者の自然気胸は、通常、肺の一部にできた肺嚢胞が破裂して起こるもので、約5対1の割合で男性に多く、とくに長身で痩せ方の体型の人に多くみられます。一方、続発性気胸は基礎疾患の分布から高齢者に多くみられます。高齢者の気胸は、COPD（慢性閉塞性肺疾患）や結核治癒後の後遺症として気腫性肺嚢胞症に合併するものが多いのが特徴です。
　医原性気胸の原因としては、経皮肺生検、鎖骨下静脈穿刺（せんし）、経気管支肺生検などに引き続いてみられることがあります。発症頻度は外傷性気胸を除くと、自然気胸、続発性気胸、医原性気胸はおよそ3:3:4程度の比率でみられます。


症状　
急に起こる胸痛と呼吸困難が特徴的な症状です。とくにそれまで病気といわれたことがなく、痩せた青年男子に起こる胸痛はまず気胸を疑います。
　緊張性気胸では、突然発症し、進行性の胸痛と呼吸困難、血圧が低下します。緊張性気胸では、病気側の肺は空気で置き換えられ完全につぶれており、気胸の起こっていない肺も次第につぶされていきます。病気側では、呼吸音は聞き取れず、呼吸時に胸壁の運動に左右差がみられます。


診断　
胸部X線写真で肺の紋様がない領域が胸腔内に確認されれば診断されます。健康な細長型体型の青年男子で突然急に胸痛や息切れを訴える時は自然気胸を疑います。ほとんどの症例で胸部レントゲン写真で診断がつきます。判断に迷う時は、息を吐いた時と吸った時の写真を比較します。

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疾患名 自然気胸（しぜんききょう）

初診に適した科　　　　呼吸器内科・呼吸器外科・胸部外科
初期診断・急性期治療に適する医療機関　
　　　　　　　　　　　　　小中規模病院・総合病院・大学病院
安定期・慢性期治療に適する医療機関　　
　　　　　　　　　　　　　小中規模病院・総合病院・大学病院
入院の必要性　　　　原則的に必要
薬物治療の目安　　　原病に対しては、不要なことが多い
手術の可能性　　　　重症度や症状により必要
治療期間の目安・予後（予測される病気の推移や治療に対する反応）
　　　　　　　　　　　比較的短期に治癒できることが多い（3日〜2週間）
診断・経過観察に必要な検査　　　　単純レントゲン・CT検査

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予後
基礎疾患の無い自然気胸でも、再発を繰り返す場合がある。対側に起こる場合も多い[2]。再発率は自然治癒の場合約50％、胸腔鏡下手術の場合510%、開胸手術の場合23%と言われているが、人によって違いは様々である。閉塞性肺疾患などが基礎にある場合はさらに難治性となる。

治療後もしばらくは安静を要するが、1ヶ月程度安定状態が続けば運動も再開できる。

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聴診において、肺に空気が送られる音がしないなどの呼吸音減弱が見られる。これは聴診器で確認できるが、程度が小さい場合は発見しにくいので専門医に診てもらうのがいい。
胸部X線写真で血管影を伴わない空虚な領域は気胸と疑われる。血胸・血気胸では血液を含む胸水によるX線透過性の低下した像を認める。
胸部CTによって比較的大きな嚢胞であれば場所が確認できる。
胸腔穿刺は胸水の性状を確認するため施行される。

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多くは突然発症する。呼吸をしても大きく息が吸えない、激しい運動をすると呼吸ができなくなるなどの呼吸困難、酸素飽和度の低下、頻脈、動悸、咳などが見られる。発症初期には肩や鎖骨辺りに違和感、胸痛や背中への鈍痛が見られることがあるが、肺の虚脱が完成すると胸痛はむしろ軽減する。痛みは人によって様々で、全く感じない人もいる。

自然気胸の場合、両方の肺が同時に発症することは稀だが、片方の肺が発症すると、もう一方に負担がかかるので可能性は少なからずある。この場合、酸素が供給されないため危険である。症状が悪化すると、胸部の皮膚に気泡のようなものが現われることもある。

なお、緊張性気胸の場合は血圧低下、ショックを来たし、死に至る場合もある。

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自然気胸は、背が高く痩せ型の若い（10代20代）男性に起こりやすい傾向にあるが（BMIが20前後の男性では、6%程度にブレブの発生が見られた[1]）、背の低い人、太った人、年配の人、女性が発病する事も稀ではない。

嚢胞が発生する原因や破れる原因ははっきりとは判っておらず、それ故に自然気胸と呼ばれる。喫煙や運動、猫背などの姿勢、気圧変化（夏よりも秋から冬にかけての発症が多い）などによって肺に強い負担がかかったため、または成長期では骨の急成長に肺の成長が間に合わずに肺が引き伸ばされてしまったため、心的ストレスや睡眠不足等の生活習慣の悪化のためとも考えられているが、いずれも確証は得られていない。

その他、マルファン症候群や肺リンパ脈管筋腫症、ホモシスチン尿症などでも発症率の上昇が認められている。

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